李炳医生的科普号

肛门瘙痒是增么回事 肛门瘙痒症是一种常见的局部瘙痒症和局限性神经功能障碍性皮肤病。男女老少均易发生，人群中的发病率高达3%左右，以男性及老年人为多见，安静少动的人多发。肛门瘙痒可分特发性和继发性两大类。特发性肛门瘙痒，是指毫无原因可寻的瘙痒，这种特发性肛门瘙痒，为数不多，大多数的肛门瘙痒乃是继发性的，即由疾病引起的瘙痒。如能去除病因，治疗效果就十分良好。肛门瘙痒常见的可能原因分析如下：1. 肛周神经性皮炎： 其特征是剧烈瘙痒，突然发作，瘙痒剧烈。常见于有紧张、焦虑、有自卑情结的人。主要表现为局部皮肤出现多角形的并融合在一起的丘疹，因瘙痒搔抓常使皮损增厚、苔藓化如树皮样。2. 肛周真菌感染： 特别是在气候炎热潮湿的季节，体质肥胖多汗的老人容易发生皮肤真菌感染而引起股癣，往往因皮损扩大波及到肛门附近而引起肛周瘙痒。主要表现为大腿部内侧或臀部出现环形或半环形或地图样、边界清楚的红斑，表面多附有一层白色磷屑。当刮下其磷屑在显微镜下检查，可发现真菌菌丝和孢子。3. 肛周病毒感染 患有肛门尖锐湿疣或传染性软疣时也可引起肛门瘙痒。前者主要表现为肛门周围出现菜花样或似鸡冠花样的疣状增生物，潮湿污秽并有恶臭味；后者皮损形态表现为圆形或半球形的疣状增生物，中央有个“肚脐”样的凹陷，其发生的部位除了肛周、阴囊外，还可波及到全身皮肤。4. 肛周寄生虫感染 一般见于儿童，但成人也会感染且夜间瘙痒最普遍。夜间肛门松弛时，蛲虫常从直肠内爬出，在肛门周围产卵交配，因刺激肛周皮肤引起肛门瘙痒，并以夜间瘙痒为特点。患疥疮时，如外阴部的皮肤损害蔓延到肛门附近也可引起肛门瘙痒。此外，患老年滴虫性阴道炎时因白带的刺激，也能引起肛门瘙痒。5. 肛周湿疹 主要表现为肛周一圈出现丘疹、水疱，甚至糜烂渗液等皮肤损害，往往因剧烈瘙痒、反复搔抓而引起肛门周围皮肤增厚、苔藓化，外观大多变为灰白色。6. 肛周银屑病： 肛周银屑病也可以引起严重的瘙痒，一般损害是界限清楚，在身体的其他部位可见有银屑病皮疹。7. 肛周脂溢性皮炎： 除了肛门外，在身体的其他部位如腹股沟也会有类似的皮疹。8. 肛周接触性皮炎： 常见于胃肠的内容物、肛周粪便或分泌物的刺激；穿着的内裤(如染料、尼龙等) 和手纸摩擦刺激等均可导致发病。9. 肛肠疾病所致： 如肛裂、肛瘘、痔、直肠脱垂、肛门失禁等， 使肛门口分泌物增多，潮湿刺激皮肤引起瘙痒。10. 全身疾病所致：因全身性疾病而引起的肛门瘙痒也不少见，例如淋巴瘤、糖尿病、维生素A和D缺乏等。肝、肾疾病如原发性胆汁性肝硬化或胆道梗阻的患者，由于血液和皮肤胆盐含量增高，刺激神经末梢导致瘙痒；肾病后期尿毒症也可发生肛门瘙痒。11. 其他因素所致： 过敏反应如食用刺激性食物, 如辣椒、酒等引起；或神经衰弱、精神过度紧张、兴奋、激动等精神因素引起神经功能紊乱, 也可诱发或导致瘙痒。肛门瘙痒对策 1. 养成良好卫生习惯：饭前洗手，勤洗澡，勤换衣裤，内裤应宽大质地柔软、舒适，尽量避免要穿人造纤维织制的内裤。 2. 保持肛门局部清洁：便后或临睡前宜用温开水浴洗肛门；但注意不可用太热的水，一般不必用肥皂，尤其不要用碱性太重的肥皂。 3. 及时医治可能引起肛门瘙痒的全身性和局部性原发病灶。 4. 调理饮食：饮食宜清淡易消化, 对辛辣厚味之品及烟酒都应禁忌。少吃鱼虾、螃蟹、蚕蛹、香菜、猪头肉等易动风发疹之物, 多吃新鲜蔬菜及水果。 5. 肛周瘙痒时不可用手抓，可外涂止痒霜或激素药膏, 如醋酸氟轻松软膏等, 晚间瘙痒影响睡眠时, 可在睡前口服一片非那根或赛庚啶。 6. 可配合中药坐浴。 7. 外科治疗。

大便出血的原因较多如：内痔`肛裂`直肠息肉`溃疡性结肠炎`放射性直肠炎`直肠癌等。 内痔：便血是内痔的主要症状，出血多为间断性，血的颜色为鲜红色，出血的方式多表现为滴血，有时大便带有少许血丝，甚至为喷射状出血，或无大便纯下鲜血，便血时一般不伴有疼痛，出血量或多或少，严重者可有大出血，导致失血性贫血，出血的原因多为粪便擦伤痔核粘膜表面，或损伤粘膜下血管，或因便秘排便时用力过猛，造成血管内压过高，以至曲张静脉血管破裂而出血。 肛裂：肛裂便血常伴有明显疼痛，且为周期性疼痛，检查时可发现肛管有纵行的裂口或溃疡。 直肠息肉：直肠息肉和内痔的症状均可见无疼痛性便鲜血和粘膜的局限性隆起，但直肠息肉多见于儿童，而且发生部位相对较内痔的位置高，息肉可以有蒂，常为圆形或椭圆形，内痔为局部的隆起。 直肠癌：直肠癌便血多为暗红色或果酱色，也可以为脓血便，有时与大便相混。常伴有便血增多，肛门下坠，体重明显下降等症状，肛门直肠指诊可触到直肠肿物，表面不光滑，形状不规则，质硬，与周围组织粘连，推之不易活动，指套常带有血液。通过取活检作病理可以确诊。 溃疡性结肠炎：便血常为脓血粘膜便，且伴有腹泻、腹痛、便次增多，消瘦、贫血等症状。少数病人因直肠受累引起里急后重。 放射性直肠炎：便血为粘液血便或大便带血，见于盆腔癌肿经放射治疗后出现.

咳嗽变异性哮喘，曾称为“过敏性支气管炎”或“过敏性咳嗽”或“隐匿性哮喘”。在工业化明显的城市及沿海发达地区，由于环境的污染，已成为儿科呼吸系统的常见疾病。祖国医学当属“哮喘”范畴。 一、发病机制咳嗽变异性哮喘是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘，它的病理生理改变与哮喘病一样，也是持续气道炎症反应与气道高反应性。1、轻微的气道炎症：儿童咳嗽变异性哮喘和典型哮喘病都存在着气道变应性炎症和气道高反应性，发病原因和发病机制是非常相似的，只是严重程度不一或病程进展阶段不同。2、神经-受体机制：咳嗽是气道粘膜清除外界物质或粘液、分泌物的自身保护机制。有学者指出咳嗽变异性哮喘主要是大气道狭窄，由于大气道咳嗽受体极丰富，故表现以咳嗽为主，而典型支气管哮喘因炎症既作用于大气道，又作用于周围气道，从而除产生咳嗽外，尚出现喘息及呼吸困难。二、病因咳嗽变异性哮喘的病因较为复杂，包括遗传因素、诱发因素及体质因素等。1、遗传因素：该病具有明显遗传倾向，患儿及其家庭成员患过敏性疾病和特应性体质者明显高于正常患儿。2、诱发因素：患儿在接触相应危险因素时，可能会诱发咳嗽变异性哮喘：①、吸入性变应原：花粉、尘螨、动物皮毛、化学气体（油漆、苯、甲醛）、各种化学杀虫剂、烟雾（香烟、油烟、煤烟和蚊香）②、食物因素：鸡蛋 、牛奶 、西红柿、蘑菇、豆浆、芒果等热带水果、鱼虾、牛羊肉等③、气候的改变：气压、季节、温度、空气湿度等3、体质因素：中医认为痰湿内蕴，痰伏于肺为夙根，遇邪而诱发。痰的形成与肺脾肾三脏功能失调有关。儿童在生理上存在着肺脾肾三脏不足的特点，故存在着肺娇易病、脾弱易伤、肾虚易损的病理特点。正因为此，小儿机体抵御疾病的能力薄弱，而且也易导致痰湿内蕴，诱发哮喘。三、临床表现1、咳嗽，无气喘的表现，咳嗽一般以阵咳为主，多在睡前、夜间及晨起发生。咳嗽时间较长，可达数月。2、有揉眼睛和鼻子的动作。3、睡觉时爱出汗，不安分，喜欢蜷曲着睡。四、西医诊断标准1、咳嗽反复发作持续1个月以上，以干咳为主；常在夜间和(或)清晨发作或运动后加重，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。2、支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；3、有个人或家族过敏史、家族哮喘史，过敏原检查呈阳性反应；4、 排除其他慢性呼吸道疾病引起的慢性咳嗽。五、治疗一旦确诊为咳嗽变异性哮喘，应停止应用抗生素或抗病毒药物，由医生进行规范化治疗，以免使过敏性咳嗽转变为支气管哮喘或引起其他不良反应。同时应注意避免过敏原的接触。特别是对小儿咳嗽变异性哮喘实施哮喘病初级预防，旨在促进和加强Th1的细胞反应。西医主要以抗炎及舒张支气管为主，应用药物包括：1、抗炎药：布地奈德、孟鲁司特等。2、支气管扩张药：特布他林、沙美特罗等。祖国医学认为主要与“风”、“痰”有关，急性期采用祛风化痰的中药来疏风、清肺、化痰止咳，缓解期则用补肺健脾方法去除“宿根”。根据患儿的病史体征及舌苔脉象，分别予以清热解毒、健脾燥湿、补肾纳气、止咳化痰等治则。取得很好的临床疗效。六、预防 1、积极查找过敏原，并进行过敏原测验。一旦明确病因，立即避免接触过敏原，进行脱敏治疗。2、装修选用环保建材，尽量不铺地毯或贴壁纸，装修完毕，通风除味后再入住。3、不要接触宠物及花草，避免孩子抱着毛绒质地的玩具入睡。4、经常打扫房屋，清理垃圾，除尘，被褥常晾晒。5、家长不在室内吸烟，家中注意通风换气。

肛门部位神经敏感、血管丰富，痔疮手术有常有伤口疼痛、出血、感染及尿潴留等并发症。术后自我护理尤为重要：1.在生活作息上注意早睡早起，避免熬夜，避免久坐久站。2.饮食宜清淡易消化食物如粥、粉、面等。不宜进食大辛大热之品，如烈酒、辣椒、烧烤煎炸食物等，以免助热生火。3.保持大便通畅，每日1-2次大便，大便质地软或称稀糊样，避免大便干硬撑裂伤口引起疼痛或出血；当然大便次数过多也不利于伤口愈合4.大便后可用温水清洗肛门后再以中药坐浴15-20分钟，可减轻肛门部疼痛等不适并能预防伤口感染。5.待伤口愈合（约20-30天）后建议每天做适当的提肛运动（早、晚各做30次），有助于促进肛门控便功能恢复并预防痔的复发。6.如内热体质、大便干硬可食用梨、香蕉、火龙果等，但不宜久食多食以防寒凉伤脾。7.如果伤口出现反复便血、或疼痛等请尽快到肛肠门诊复查；如出血量多请立即到我院急诊就诊，避免病情延误。本文系赵永昌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

手术后处理的正确与否可直接影响手术效果，不宜忽视。一般需要从以下几个方面进行处理。 1．休息 术后患者的休息，依据麻醉和病情而定，局部麻醉的患者术日适当卧床休息，鞍麻和骶麻的患者术后6小时内平卧。根据病情可给予二、三级护理。 2．饮食 采用局麻的患者术日即可进正常饮食，并鼓励患者多吃富含纤维的饮食，如蔬菜、水果、粗粮等，以利粪便的排出。采用鞍麻、骶麻的患者，须术后3天内禁饮食，注意水，电解质及热量的输入。 3．排便 术后24小时内可控制粪便的排出，以后应每日晨排便，保持大便的通畅。术后可给予缓泻药物，聚乙二醇4000散剂也是一种非常好的选择。 4．抗菌药物 一般可给予0.5%甲硝唑100毫升，每8小时一次静脉滴注，亦可给予酌情给予其他抗生素。术后3～5天，体温正常、白细胞总数正常即可停用。 5．止痛 目前手术常采用长效麻醉，术后患者伤口灼痛，一般均可忍受。若灼痛较重或肛门括约肌痉挛性疼痛，可口服止痛药，如去痛片、强痛定片等。疼痛剧烈者可给予氨芬待四口服，对精神紧张的患者术日晚可给予安定lOmg肌注。 6．热敷和坐浴 肛门手术后l天即可开始肛门局部热敷，可采用热水袋外敷，或使用微波、远红外线理疗热敷。坐浴是一种方法简便和效果好的方法，将臀部坐入盛有温水的盆内，水温以不烫为度，水深7～8cm．浸泡肛门局部伤口，可随时加入热水。坐浴可在取出伤口敷料或排粪便后即开始，每次10～15min，每日l～2次。亦可在水内加入坐浴的中药液。 7．伤口处理 手术四周受污染机会较多，伤口的处理甚为重要。 (1)缝合的伤口 适用于痔切除后闭合带加固缝合的伤口，因组织对合良好，遗留间隙小，愈合后组织瘢痕小。但因处于污染环境中，注意观察有无缝合面下感染形成。术后48h内以促进血循环为主，如热敷和外敷抗生索软膏，使炎症反应早日消退。 (2)开放伤口 手术常采用开放伤口，虽肛门部污染较重但因引流通畅，加之肛门部组织的特殊免疫能力，很少发生感染。伤口愈合是经过伤口收缩和肉芽组织增生，达到Ⅱ期愈合，瘢痕组织较多。愈合过程有炎性反应和组织修复阶段，手术后数小时内局部即有炎性反应，由于充血和渗出物使局部肿胀，因组织内压力增高和缓激肽等引起疼痛，手术后48～72h可达高峰，以后逐渐消退。自术后3～4日伤口开始出现收缩现象，l～2周内收缩最快。愈合是由皮肤边缘的上皮细胞增生，伤口其余部分是由肉芽组织增生填充伤口。肉芽组织逐惭变为瘢痕组织，同时新生上皮覆盖于一部分或大部分瘢痕组织表面，完全愈合。按伤口的不同阶段、不同情况，分别给予不同处理，每日检查伤口，使伤口由深部向外正常生长。 炎症反应肿痛阶段：促进血液循环，术后第一日即开始热敷。在未排粪便时可不取出伤口内的凡士林纱条，只更换外部敷料。排粪便或尿液污染伤口时，及时取出伤口内凡士林纱条，坐浴后用新洁尔灭棉球清洁伤口后再放入凡士林纱条，或局部涂九华膏。组织修复阶段：促进伤口生长，可用凡士林纱条、紫草油纱条换药或喷撒生肌散。肉芽组织水肿或过度生长，可用高渗生理盐水纱布压迫，或用红升丹纱条外敷，或喷撒九一丹。伤口正常愈合时，每日排便后换药，可用珍珠散、生肌橡皮膏等。8．加强肛门及盆底肌肉的运动 每日做提肛运动2～3次，每次5～10分钟,可增强肛管周围肌肉如外括约肌、耻骨直肠肌的功能和肛提肌的功能，有利于肛门直肠功能的恢复。

痔疮按其位置分为内痔、外痔和混合痔： 内痔：表面由粘膜覆盖，位于齿线上方，由痔内静脉丛形成，常见于左侧正中、右前及右后3处，常有便血及脱垂史。 外痔：表面由皮肤覆盖，位于齿线下方，由痔外静脉丛形成，常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔(皮垂)、 静脉曲张性外痔及炎性外痔。 混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此吻合相通的静脉形成有内痔和外痔两种特性。 痔疮四期 Ⅰ期，无痛苦，主要以便血、分泌物多、痒为主；Ⅱ期，有便血，痔随排便脱垂，但能自行还纳;Ⅲ期(又称为晚期)，内痔脱垂于肛门口外，或每次排便脱出肛门口外，不能自行还纳，必须用手托回。Ⅳ期，内痔脱出肛门无法回纳到肛门的里面。这种是内痔中最严重的病症。 内痔的分期 内痔发生在肛管齿状线以上，内痔一般不痛，以便血、痔核脱出为主要症状，严重时会喷血、痔核脱出后不能自行还纳，还有大便困难、便后擦不干净、有坠胀感等。根据内痔病变程度和临床表现又可分为三期： 一期内痔排便时带血，无脱垂，齿线上粘膜呈结节状隆起； 二期内痔便时带血、滴血或射血、痔核脱出，便后可自行还纳； 三期内痔排便时或咳嗽、劳累、负重引起腹压增加时，均发生内痔脱出，并需用手还纳。 外痔分型 血管肿型：内痔表面粘膜粗糙且柔软，色暗红或朱红色，触之易出血，此型以出血为主要症状。 静脉曲张型：内痔表面较坚硬，带光泽，色暗红或青紫，痔体内为曲张的痔静脉和增生的结缔组织。 纤维化型：内痔表面坚硬，富有弹性，痔体表面略有白色纤维组织增生，易脱出，不易出血。 血栓外痔：主要发病特点为起病突然，疼痛剧烈，坠胀不适感明显，偶有全身症状。局部检查可见肛旁隆起肿物，可触及皮下硬而滑的包块，触痛明显。 炎性外痔：常由肛缘皮肤损伤和感染引起，多有肛门疼痛，在排便时疼痛加重，便血，肛门部有少量分泌物。局部检查肛旁隆起的肿物，色红，充血明显，有触痛，有时可伴有全身不适和发热。 静脉曲张型外痔：肛门缘隆起成椭圆形，触之柔软，不痛，在大便用力时可见暗紫色肿块，排便后或休息后体积可缩小，是皮下静脉曲张引起，亦为晚期内痔发展而致。一般只感肿胀不适，排粪时加重，发炎时才有疼痛症状。 结缔组织型外痔或皮赘外痔：系肛门缘皮肤皱襞变大，结缔组织增生、形成许多大小不等、形状不一的皮赘。 内痔，外痔，混合痔的区别 内痔发生在肛管齿状线以上，内痔一般不痛，以便血、痔核脱出为主要症状，严重时会喷血、痔核脱出后不能自行还纳，还有大便困难、便后擦不干净、有坠胀感等。根据内痔病变程度和临床表现又可分为三期：一期内痔排便时带血，无脱垂，齿线上粘膜呈结节状隆起；二期内痔便时带血、滴血或射血、痔核脱出，便后可自行还纳；三期内痔排便时或咳嗽、劳累、负重引起腹压增加时，均发生内痔脱出，并需用手还纳。 内痔 外痔外痔位于齿线以下，以疼痛、肿块为主要症状，肛门周围长有大小不等、形状不一的皮赘。根据其病理特点不同，又可分静脉曲张性、结缔组织性、血栓性及炎性四种。其中以炎性外痔最多见，主要表现为肛缘皮肤皱襞突起，红肿热痛、水肿、充血明显，有压痛，排便时疼痛加重，并有少量分泌物，有的可伴有全身不适和发热。 混合痔兼有内外痔双重特征，临床以直肠粘膜及皮肤脱出、坠胀、疼痛、反复感染为主要症状。 嵌顿痔 脱出于肛门外的内痔，受到括约肌的夹持，静脉回流受阻，而动脉血仍不断输入使痔核体积不断增大，直至动脉血管被压闭，血栓形成，出现痔核变硬、疼痛、无法送回肛门内，称为嵌顿痔。痔核嵌顿后会出现不同程度的感染。患者出现里急后重、肛门坠胀明显等症状，此时感染多局限在肛门局部，如果治疗不当，容易引起感染扩散，引起黏膜下、肛周或坐骨直肠窝脓肿，若脱落的细菌栓子沿静脉上行，加上抗生素使用不当或未使用任何抗菌药物，则会形成门静脉菌血症甚至脓毒血症，亦可形成肝脓肿。治疗嵌顿痔的最重要的一点就是要及时还纳脱出的痔块，解除嵌顿。 痔疮的十大早期症状 人们在生活中一旦出现以下“痔疮的十大早期症状”，就应及时就医：一，便血；二，疼痛；三，便时有物脱出；四，肛门瘙痒；五，坠胀不适；六，流脓；七，有分泌物；八，便秘；九，便频；十，有异物感。因此，在早期发现痔疮症状能远离疾病的痛苦。

与排便有关的疼痛应考虑哪些病（1）肛裂：疼痛特点是排便开始时肛门部发生烧灼痛，排便后较排便前更为剧烈，并持续数分钟至数小时。（2）绞窄性内痔：排便时有肿物自肛门脱出，不能回缩，而发生剧烈的持续性疼痛，并有内痔脱垂史。（3）肛窦炎：疼痛轻微，常在排便后数分钟，可自行消失。与排便无关的疼痛应考虑哪些病（1）肛周感染：肛门或肛管内有持续性疼痛和不断加重的胀痛，常伴有炎性表现，如发热、白细胞计数增高等。（2）血栓性外痔：患者突然感觉肛门边缘出现一球形肿块，呈紫色或黑色，因肛周静脉破裂引起，伴有持续性剧烈疼痛，走路或站立时疼痛加重。（3）肛管癌：肛门部经常有轻度持续性刺痛，晚期全身情况不佳，在肛管内可摸到坚硬的肿块。（4）肛管内异物：如鸡骨片、竹刺、鱼骨刺等进入肛窦内不能排出，而肛门部突然剧烈疼痛，疼痛为持续性，大便时加重，患者一般无便血及炎症表现。直肠指诊常可明确诊断（有时需在局麻下行直肠指诊）。刺激性食物过量食入辣椒、大蒜、芥末、烈酒等，便中含有刺激成分，亦可使肛门疼痛不适。其他据世界卫生组织统计，近年发生在肛门、直肠、结肠的性传播疾病有不断流行的趋势 如巨细胞病毒（CMV）溃疡型直肠炎，是同性恋男子患者的一种常见病。主要表现为肛门直肠疼痛、烧灼感、肛门瘙痒、黏液血便、里急后重等。内镜检查可发现直肠黏膜溃疡，从表浅的点状病变到比较深的融合性溃疡，整个溃疡被浅黄色及白色的伤膜覆盖。多处咬取组织活检和病毒培养可确诊。外科医师也必须熟悉这些病在肛门、直肠的表现和早期诊断技术。慢性肛门痛（1）会阴下降综合征：会阴下降综合征是由各种原因导致的盆底肌肉变性和功能障碍，是在用力排便时出现的会阴下降超过正常范围的一种盆底疾病。Parks（1996）首先对本病进行描述，并认为本征是直肠脱垂的伴随症状。主要原因与过度用力排便有直接关系。常见症状的特点有排便不净感，肛门坠胀、排便困难和会阴部疼痛。（2）盆底失弛缓综合征：盆底失弛缓综合征过去命名为耻骨直肠肌综合征，病晚理改变主要为耻骨直肠肌的痉挛性肥大。1985年Kuijpers即命名为盆底失弛缓综合征，认为是正常肌肉功能失调所致。临床主要症状是缓慢的进行性排便困难，排便可长达数小时，十分痛苦。（3）直肠内脱垂：重度直肠内脱垂常会引起慢性肛门痛，直肠内脱出引起的肛门直肠内套叠可拉伸直肠穹窿，产生里急后重感，从而使内括约肌长时间处于紧张痉挛状态。这类患者的肛门疼痛可能是继发于内括约肌病理性增生肥大引起的肛管的缺血再灌注损伤。

患者，女，62岁，因间断腹泻1年，发热40天，恶心、纳差、呕吐10余天入院。院外曾反复按慢性肠炎、克隆氏病等病治疗，均无效，最后出现严重腹泻、营养不良、电解质紊乱，生命垂危。最后经经验性抗结核、营养支持治疗。肠结核是临床上较为常见的肺外结核病，是因结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性感染。绝大多数继发于肠外结核，特别是开放性肺结核。发病年龄多为青壮年，女略多于男。肠结核一般都由人型结核杆菌引起，偶有因饮用带菌牛奶或乳制品罹患牛型结核者，结核杆菌侵犯肠道的主要途径有： 一、胃肠道感染为肠结核的主要感染方式。二、血行播散血行播散也是肠结核的感染途径之一。见于粟粒型结核径血行播散而侵犯肠道。三、邻近结核病灶播散肠结核还可由腹腔内结核病灶直接蔓延而引起，如输卵管结核、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结核等。此种感染系通过淋巴管播散。症状多数起病缓慢，病程较长，典型临床表现归纳如下：一、腹痛因病变常累及回盲部，故疼痛最常见于右下腹，触诊时可发现局限性压痛点。疼痛亦可位于脐周，疼痛一般较轻，呈隐痛或钝痛，亦有表现为间歇性疼痛，常于进餐时或餐后诱发。增生型肠结核并发肠梗阻时，腹痛主要为绞痛，并有肠梗阻的相应症状。二、腹泻与便秘交替出现腹泻是溃疡型肠结核的主要症状之一，这是因肠曲炎症和溃疡的刺激，使肠蠕动加速、排空过快以及继发性吸收不良所致。排便一般每日2－4次，多为糊状便，轻者仅含少量粘液，严重者腹泻可每日多达10余次，便中有粘液及脓液，血便较少见。此外还可间有便秘，粪便呈羊粪状，或腹泻一便秘交替出现。三、腹部肿块主要见于增生型肠结核，肠壁局部增厚形成肿块。当溃疡型肠结核和周围组织粘连，或并有肠系膜淋巴结核等，均可形成肿块而被扪及。腹块常位于右下腹，中等硬度，可有轻压痛。四、全身症状溃疡型肠结核常有结核毒血症，如午后低热、不规则热，弛张热或稽留热，伴有盗汗，可有乏力、消瘦、贫血营养不良性水肿等症状和体征，并可有肠外结核特别是结核性腹膜炎、肺结核等有关表现，增殖型肠结核多无结核中毒症状，病程较长，全身情况较好。检查一、血象与血沉白细胞总数一般正常，红细胞及血红蛋白常偏低，呈轻、中度贫血，以溃疡型患者为多见。在活动性病变患者中，血沉常增快。二、粪便检查粪便浓缩找结核菌，只有痰菌阴性时，才有意义。三、X线检查X线钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核诊断具有重要意义。四、纤维结肠镜检可直接观察全结肠、盲肠及回盲部的病变，并可行活检或取样作细菌培养。治疗一、休息与营养合理的休息与营养应作为治疗结核的基础。活动性肠结核应强调卧床休息，减少热量消耗，改善营养，增加机体抗病能力。二、肠结核的药物治疗与肺结核一样，均应强调早期、联合、适量、规律及全程用药。三、对症处理和手术治疗腹痛可用颠茄、阿托品或其它抗胆碱药物。不完全性肠梗阻有时需行胃肠减压，并纠正水、电解质紊乱。有贫血及维生素缺乏症表现者，对症用药。 手术治疗主要限于完全性肠梗阻，或部分性肠梗阻经内科治疗未见好转者，急性肠穿孔引起粪瘘经保守治疗未见改善者；大量肠道出血经积极抢救未能止血者。肠结核常继发于肺结核，故应对原发病诊断，积极治疗，加强公共卫生宣传，教育患者避免吞咽痰液及不随地吐痰，牛奶应充分消毒。

81. 何谓胃肠道功能紊乱？胃肠道功能紊乱是一组胃肠综合征的总称，多有精神因素的背景，以胃肠道运动功能紊乱为主，而在病理解剖方面无器质性病变基础，因此也不包括其他系统疾病引起的胃肠道功能紊乱。临床表现主要在胃肠道涉及进食和排泄等方面的不正常，也常伴有失眠、焦虑、注意力涣散、健忘、神经过敏、头痛等其他功能性症状。胃肠道功能紊乱相当常见，是胃肠病门诊的主要病种之一，但目前国内尚缺乏有关发病率的精确统计。在各种脏器的神经官能症中，胃肠道的发病数最高，多见于青壮年。胃肠道功能紊乱的发病机理，迄今尚无统一的认识。精神因素在胃肠道功能紊乱的发生和发展中起重要作用，如过度劳累、情绪紧张、家庭纠纷、生活和工作上的困难，若长期得不到合理的解决，均可干扰高级神经的正常活动，造成脑-肠轴的紊乱，进而引起胃肠道功能障碍。暗示和自我暗示是主要的发病因素，患者常有胃肠肌电活动和动力的紊乱。饮食失调，经常服用泻药或灌肠，均可构成不良刺激，亦能促进胃肠道功能紊乱的发生和发展。82．胃肠道功能紊乱有哪些类型和表现？胃肠道功能紊乱起病大多缓慢，病程常经年累月，呈持续性或有反复发作。临床表现以胃肠道症状为主，可局限于咽、食管或胃，但以肠道症状最常见，也可同时伴有神经官能症的其他常见症状。以下分述几种常见的胃肠道功能紊乱：（一）癔球症：癔球症（globus hystericus）是主观上有某种说不清楚的东西或团块，在咽底部环状软骨水平处引起胀满、受压或阻塞等不适感，很可能与咽肌或上食管括约肌的功能失调有关。祖国医学称为“梅核气”。此症多见于绝经期妇女。患者在发病中多有精神因素，性格上有强迫观念，经常作吞咽动作以求解除症状。实际上在进食时症状消失，无咽下困难，长期无体重减轻的表现。检查不能发现咽食管部有任何器质性病变或异物。（二）弥漫性食管痉挛：是食管中下段同期强烈的非推进性持续收缩，引起的弥漫性狭窄。典型症状为无痛性的缓慢或突然发生的咽下困难和（或）胸骨后疼痛。进食场合有其他事情干扰，或饮食过冷或过热均易诱发症状。症状多短暂，持续数分钟到十分钟，喝水或暖气常可缓解。胸痛可放射至背、肩胛区和上臂，偶有心动过缓和血管迷走性晕厥，有时难与心绞痛区别。X线吞钡检查可见食管下2/3段蠕动减弱，有强烈不协调的非推进性收缩，食管腔呈串珠样、螺旋状狭窄。食管测压在吞咽后食管上中下段出现同期收缩、重复收缩和高振幅非推进性收缩波，食管下括约肌压力多正常，可以弛缓。治疗可用钙离子通道拮抗剂如硝苯吡啶、硫氮卓酮等以及硝酸甘油类。内镜下用气体或流体静力扩张器对食管强力扩张，可使食管蠕动恢复正常，大多数病例不需要手术治疗。（三）神经性呕吐：常发生在青年女性，由精神因素引起的慢性复发性呕吐，常于进食后不久突然发生，一般无明显恶心，呕吐量不大，吐后即可进食，不影响食欲和食量，多数无明显营养障碍。可伴有癔病色彩，如夸张、做作、易受暗示、突然发作、间歇期完全正常，因此也称为癔病性呕吐。精神治疗对部分病人有效。（四）神经性嗳气（吞气症）：患者有反复发作的连续性暖气，企图通过嗳气来解除患者本人认为是胃肠充气所造成的腹部不适和饱胀。事实上是由于不自觉地反复吞入大量空气才暖气不尽。此症亦有癔病色彩，多在别人面前发作。（五）神经性厌食：是一种以厌食、严重的体重减轻和闭经为主要表现而无器质性基础的病症。西方青年女性中患病率为10％。患者常因害怕发胖破坏体形而节制饮食甚至拒食，在情绪上孤立，回避亲属，虽然体重减轻仍认为自己过胖，避免饮食，进行过度的体育活动，通过服药抑制食欲，甚至服利尿剂和泻药。体重减轻甚至达恶病质程度。患者常有神经内分泌功能失调，表现为闭经、低血压、心动过缓、体温过低以及贫血水肿等。据Mayo Clinic研究组报道神经性厌食病人有多种胃电生理和神经激素的异常，如胃节律障碍的发生增加，胃窦收缩受损，固体食物的胃排空明显迟缓，这些紊乱可能与患者餐前饱感、早饱和餐后不适胃胀气等症状有关。（六）肠激惹综合征（IBS）：以大便习惯改变为主要特征，是最常见的胃肠道功能紊乱性疾患。在西方国家占胃肠病门诊的50％。患者年龄多在20～50岁，老年后初次发病者极少。女性多见（女性与男性比例为2～5∶1）。过去称此症为结肠痉挛、结肠激惹综合征、粘液性结肠炎、过敏性结肠炎、结肠功能紊乱等，现已废弃，因胃肠道功能紊乱无炎性病变，也不限于结肠。1988年罗马国际会议提出肠激惹综合征（IBS）的定义应具备①腹痛，排便后缓解伴有大便次数和性状的改变，或（和）②排便异常，有下述表现2项以上：排便次数改变、大便性状改变、排便过程异常、排便不尽感、粘液便。患者常伴腹部胀气及不适。尽管肠道易激综合征的发病机制尚不清楚，但临床和实验室证据均提示肠道易激综合征是一种肠道动力紊乱性疾患。患者有特征性的结肠肌电活动异常，表现为3次/min的慢波增加。以腹痛和便秘为主者短峰电位（short spikebursts，SSB，与调节结肠节段收缩，延缓排便有关）增加，可达正常人的170％～240％；而以无痛性腹泻为主的患者SSB减少。以腹痛为主的肠道易激综合征患者结肠腔内压力增高，可达正常的10倍，而无痛性腹泻者压力正常或降低。便秘、腹胀痛者小肠转运延迟，而以腹泻为主者加快，同时有移行性综合运动的增加。肠道易激综合征患者结肠对刺激（包括食物、气囊扩张、神经激素如乙酰胆碱类、β-受体阻滞剂及胃泌素等）的敏感性增高，进食后，乙状结肠直肠动力活动出现推迟但持续时间明显延长可达3小时（正常人50分钟）。患者对直肠气囊扩张耐受性差，引起收缩的阀值及痛阀降低、收缩幅度大、持续时间长。对于精神紊乱的研究提示脑-肠轴的紊乱是肌电动力异常的基础。临床表现常有痉挛性腹痛（以左下腹多见，痛时可扪及有压痛、坚硬的乙状结肠）和便秘，或有慢性便秘伴间歇发作的腹泻。腹痛常于排便后缓解。排便常发生在早餐后，睡眠过程中极少出现。排便可伴大量粘液，但无血便。症状发生常与精神紧张有关。患者一般情况好，无体重减轻。如患者有食欲不振、体重减轻、直肠出血、发热、夜间腹泻等常提示其他器质性疾病而不是肠道易激综合征。83. 如何判断是否有胃肠道功能紊乱？胃肠道功能紊乱的临床特点，特别是病情常随情绪变化而波动，症状可因精神治疗如暗示疗法而暂时消退，提示有胃肠道功能紊乱的可能性。必须强调指出，在诊断此症前必须排除器质性疾病，尤其是胃肠道的恶性病变。以肠道易激综合征为例，多数患者情绪紧张、就医时述诉繁多，滔滔不止，有的将症状写在纸上，唯恐遗漏。在做出此诊断前，需要仔细进行体格检查和常规化验，包括血常规、血沉、粪常规、粪隐血虫卵和细菌培养、纤维结肠镜及结肠气钡双重造影。除外结肠癌、炎症性肠病、憩室炎、痢疾等。有持续腹痛伴体重减轻者应作全消化道钡餐摄片除外克罗恩病，餐后持续上腹痛者作胆囊超声，怀疑胰腺疾患时作腹部CT及淀粉酶测定，怀疑乳糖酶缺乏症时应作乳糖耐量试验；小肠粘膜活检除外小肠粘膜疾病；结肠粘膜活检除外结肠炎。初步诊断为此症后，还须密切随访，经过一段时间，才能确保诊断无误。神经性呕吐须与慢性胃病、妊娠呕吐、尿毒症等鉴别，还应除外颅内占位性病变。神经性厌食须与胃癌、早期妊娠反应、垂体或肾上腺皮质功能减退鉴别。84. 胃肠道功能紊乱有哪些治疗措施？会有严重后果么？（一）心理治疗：对2/3病人有效。治疗胃肠功能性疾病的关键在于解除心理障碍调整脏器功能。如果患者怀疑或忧虑自己患了某种疾病，医生进行针对性检查，解除疑虑稳定了情绪，这本身也是一种治疗手段。（二）支持疗法：除非患者全身情况很差，一般不需卧床休息。生活有规律，适当体育活动，可增强体质，加速神经功能恢复。神经性厌食者伴严重营养不良、鼻胃管进食又引起腹泻的患者，需静脉输入营养。高纤维素食物可缓解肠道易激综合征病人的症状。（三）药物治疗：短期给予三环类抗抑郁药对具有明显精神症状的患者有用，在痉挛性腹痛的肠道易激综合征患者，抗胆碱能药物双环维林（dicycomine10～20mg，3～4次/d）可减轻餐后腹痛和便意窘迫；钙拮抗剂得舒特50mg 3次/d可减少餐后锋电位活动的增加，薄荷油0.2ml饭前服用，可松弛平滑肌均，对腹痛有一定缓解作用，洛哌丁胺（易蒙停2mg 4次/d）对腹泻型肠道易激综合征有效。需要注意的是，使用以上药物必须要有专科医师的指导或由其直接开具处方。（四）中医治疗：（1）神经性呕吐，如除呕吐外无其他见证，可用小半夏获苓汤加减以止吐，对轻症患者有效。（2）吞气症可用旋复代赭汤加减治疗。（3）肠激惹综合征，若有腹痛而泻，胁肋满闷及脉弦，则为肝脾不和，可用痛泻要方加减。若每天于黎明前腹鸣而泻、腹凉肢冷，舌淡脉弦细，为脾肾阳虚，用附子理中汤合四神丸加减进行治疗。（五）其他治疗：针灸、理疗等有时有效，可按具体情况采用。胃肠道功能紊乱经治疗好转后，仍有复发可能，但一般不会严重影响全身情况。但严重营养不良呈恶病质的神经性厌食患者预后较差，死亡率达5％。85. 何谓胃轻瘫综合征？胃轻瘫综合征（Gastroparesis Syndrome）是指以胃排空延缓为特征的临床症状群。而有关检查未发现上消化道或上腹部有器质性病变。根据病因可分为原发性和继发性两种类型。原发性又称特发性胃轻瘫，多发于年轻女性。根据起病缓急及病程长短可将胃轻瘫分为急慢性两种。临床上慢性多见，症状持续或反复发作常达数月甚至10余年。原发性胃轻瘫病因、机理尚未清楚，但病变部位可能在胃的肌层或支配肌层的肌间神经丛；继发性者常有：①糖尿病；②结缔组织病，如进行性系统性硬化症（PSS）；③胃部手术或迷走神经切断术；④感染或代谢异常；⑤中枢神经系疾病以及某些药物等。此外，迷走神经的紧张性降低和肠激素及肽类物质可能也起一定作用。胃轻瘫时胃动素水平及胃动素受体功能可能有异常。胃轻瘫的原因可以是原发性胃运动功能障碍（特发性胃轻瘫），也可以继发于某些全身性疾病和某些胃手术手。胃排空机制涉及胃平滑肌，胃肠道内在或外在神经系统、中枢神经系统和激素的密切相互作用，任一因素的异常均可导致胃轻瘫。能够引起胃排空延迟的疾病包括：胃肠平滑肌病变；淀粉样变性；系统性硬化；皮肌炎；肌强直性营养不良；肠神经或自主神经系统病变；病毒感染（带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒等）；糖尿病；特发性直立性低血压；瘤旁综合征；迷走神经干切断术；胃大部切除及Roux-en-Y消化道吻合后；中枢神经系统病变；帕金森病；脑干肿瘤；脊髓损伤；甲状腺机能亢进；甲状腺机能减退；神经性厌食；胃缺血等。86. 哪些因素与胃轻瘫综合症有关？（一）糖尿病性胃轻瘫（DGP）：糖尿病患者常存在整个胃肠道运动异常。在口服降糖药的Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病患者，大约40%发生胃轻瘫。1937年，Ferroir观察到糖尿病患者X线钡餐检查显示胃运动减弱。1945年Rundles首次清楚地描述了胃排空延迟与糖尿病之间的相关关系。1958年Kassander首先应用“糖尿病性胃轻瘫”这一术语。糖尿病性胃轻瘫患者胃肠运动障碍表现为胃消化间期移动性运动复合波Ⅲ相消失和餐后胃窦运动低下，胃窦、幽门及十二指肠收缩不协调和幽门痉挛，使胃固体排空延迟。DGP患者早期近端胃容受性舒张功能障碍，导致液体排空过快，但在晚期胃液体排空亦明显延迟。DGP患者胃排空延迟的原因主要是由于迷走神经损伤（自主神经病变），高血糖对胃排空也有抑制作用。糖尿病患者假饲或胰岛素诱发低血糖后，胃酸分泌反应减低，提示有迷走神经病变。Guy等发现糖尿病患者迷走神经的形态学改变为无髓鞘轴突密度严重减低，残余轴突的直径变细。而另一些研究则未发现糖尿病患者的胃壁或腹部迷走神经有形态异常。DGP患者的肌间神经丛亦未见异常改变。氨甲酰甲基胆碱和西沙比利能刺激DGP患者胃窦收缩，提示其胃窦平滑肌功能完整。（二）手术后胃轻瘫：胃手术后常伴有胃轻瘫。迷走神经切断术后胃排空延迟发生率为5%～10%，迷走神经切断加幽门成形术后28%～40%患者胃固体排空迟缓。迷走神经干切断术使胃底舒张功能、胃窦收缩及协调的幽门舒张功能均降低。导致胃的液体排空加快，固体排空延迟。但高选择性（壁细胞）迷走神经切断术仅能延长固体排空的滞后期，而对总的胃排空无影响。消化性溃疡合并幽门梗阻患者行胃大部切除和迷走神经切断术后，约30%发生胃轻瘫。对这些患者进行近端胃静压测量，发现残胃基础张力低下是造成胃郁滞的主要原因。Roux-en-Y综合征患者亦有残胃排空延迟。手术后胃轻瘫可发生各种类型的胃电慢波节律异常和消化间期移动性运动复合波缺如，亦与胃排空延迟有关。（三）神经性厌食：约80%的神经性厌食患者有胃固体排空延迟，但液体排空正常。胃排空延迟伴有胃窦运动节律紊乱，胃底张力低下，餐后血浆去甲肾上腺素和神经降压素浓度降低，以及自主神经功能损害。但是，与神经性厌食患者有同等程度体重减轻而无精神症状者，并无显著排空延迟。（四）累及胃平滑肌的疾病：这类疾病除了可以引起其他系统脏器病变以外，还常有弥漫性胃肠道平滑肌受累，引起累肠道运动功能障碍。尽管食管受累较为常见，胃平滑肌亦可受累而引起胃轻瘫。进行性系统性硬化症常发生胃排空延迟。该症胃肠道运动障碍的发展过程包括两个阶段，即初始阶段的神经病变和由于肌层纤维组织浸润所致的肌病变。皮肌炎和多肌炎能导致胃固体和/或液体排空延迟，并且胃排空的延迟与骨骼肌无力的程度有关。肌强直性营养不良患者多数有胃固体和液体食物的排空延迟。胃轻瘫综合征患者十二指肠和近端空肠张力增加，收缩活动增强，据认为是由于平滑肌损害导致部分去极化所致，这在理论上能增加胃排空的阻力，使胃排空延迟。淀粉样变性常有胃肠道肌层浸润，引起运动功能障碍。1956年Intriere和 Brown曾报告1例仅累及胃的原发性淀粉样变性。除肌层受累外，淀粉样神经病变以及血管病变所致的有肠道缺血，也是引起胃肠道运动功能障碍的重要原因。约70%的原发性和55%的继发性淀粉样变性发生消化道症状。（五）胃食管返流病：约60%的胃食管返流病患者有胃排空延缓，迄今尚不清楚这种异常是原发的还是继发的。（六）伴癌综合征：在某些肿瘤患者，胃轻瘫可以是伴癌综合征的一部分。Chinn等报告7例肺类癌，其中6例发生胃轻瘫。组织学检查显示肌间神经丛变性，神经元和轴突减少，淋巴细胞和浆细胞等炎症细胞浸润，神经胶质细胞增生，而粘膜下神经丛未受影响。（七）缺血性胃轻瘫：Libefrski等最近报告2例肠系膜动脉闭塞、胃肠道慢性缺血患者发生严重胃轻瘫，伴有胃电节律紊乱和相关的症状。进行旁路血管移植手术后6个月，患者的胃固体排空和胃电节律恢复正常，症状亦消失。(八)特发性胃轻瘫：即原因不明的胃轻瘫，约占胃排空延迟患者的50%。这些患者可被大致分为两组：一组诊断为功能性消化不良，另一组为弥漫性胃肠平滑肌受累，后者存在整个胃肠道的动力紊乱，除胃轻瘫外，常有肠易激综合征或假性肠梗阻等多种诊断。87. 胃轻瘫综合症有哪些表现？需要做哪些检查可以明确此诊断？胃轻瘫的动力障碍常表现为：（1）胃窦动力低下，胃排空延缓。（2）胃近端顺应性降低，使胃容纳性减弱。（3）胃近端压力减低，使胃液体排空延缓。（4）胃、幽门、十二指肠运动不协调。因此，胃轻瘫综合征主要表现为胃排空延缓。常有早饱、餐后上腹饱胀以及进食后上腹不适等症状。如有胃轻瘫的症状，尤其是餐后数小数仍呕吐大量食物，在X线钡餐和胃镜检查正常或排除机械性（器质性）梗阻后，一般可以作出胃轻瘫的初步诊断。确定诊断则需进行胃排空试验，胃内测压或胃电图检查。（1）胃排空功能测定：胃排空功能的检查方法很多，目前认为应首选放射性核素胃排空试验。对于任何原因不明的消化不良患者，如果条件允许，应常规进行核素标记的固体和液体胃排空试验。该试验对确诊有重要价值，亦是观察促动力药物疗效的重要客观评价手段。插管法和X线钡餐或不透X线标记物的检查方法用于胃排空功能测定由于有较多缺陷，已较少应用。阻抗技术能测定胃液体排空，将来可能广泛采用。超声测量胃排空由于技术要求较高，目前仅作为研究手段。（2）胃内测压：只有胃排空试验异常时才进行该项检查。胃轻瘫患者胃内测压可显示胃运动异常，以餐后胃窦部运动低下为最常见。胃大部切除术后胃轻瘫患者，近端胃静压测量可见基础张力低下。（3）胃电图：体表胃电图是一种非侵入性检查方法。胃基本电节律是每分钟3次的慢波电位，决定着胃肌收缩的频率和传导方向，一旦慢波电位消失，胃的动作电位及胃的收缩即不能发生。已经发现各种类型的胃轻瘫均可发生胃电节律异常，如胃动过速、胃动过缓和胃电节律紊乱。这些异常能导致胃排空延迟，一些促动力性药物能使其恢复正常。88. 胃轻瘫综合症有哪些治疗措施？（一）一般治疗：胃轻瘫患者应给予低脂肪、低纤维饮食，少食多餐，流质为主，以利于胃的排空。由于吸烟能减慢胃排空，应予戒烟。应尽量避免使用能延迟胃排空的药物（见下表）。表：可能引起胃排空延迟的药物药物名称治疗用途作用机理钾盐平衡电解质不详多巴胺抗休克缩血管药经多巴胺受体L-多巴帕金森病经多巴胺受体硝苯吡啶抗高血压心绞痛钙通道阻滞剂异丙肾上腺素平喘β-肾上腺素能硫糖铝消化性溃疡等粘膜保护剂氢氧化铝凝胶消化性溃疡等抗酸剂鸦片类制剂腹泻增加平滑肌张力三环类化合物抗抑郁抗胆碱能吩噻嗪精神病抗胆碱能成雌激素类激素治疗胃性激素受体（二）原发疾病的治疗：糖尿病性胃轻瘫应尽可能控制高血糖，部分患者可因高血糖得到控制而使症状改善。神经性厌食患者补充足量的热卡能改善胃排空，纠正精神障碍对于症状的完全恢复也是必要的。Malageleda等报告1例肺肿瘤切除后胃轻瘫症状消失，胃动力恢复正常。如前所述，慢性肠系膜动脉闭塞所致的缺血性胃轻瘫，在血管重建后能完全恢复正常。（三）促动力性药物：应用促动力药物是目前大多数胃轻瘫患者最有效的治疗途径。促动力性药物是一类能够恢复、增强和协调消化道平滑肌收缩活动，加快腔内物质转动的药物。氨甲酰甲基胆碱能增加胃收缩频率和幅度，但核素胃排空试验证明其不能加快胃排空，故有人认为该药不属于促动力性药物。目前常用的促动力性药物有胃复安、多潘立酮和西沙比利，这些药物能增加胃窦收缩频率和幅度，加强胃窦十二指肠收缩的协调，用于治疗各种类型的胃轻瘫，能加速胃排空，改善临床症状。但是，胃复安和多潘立酮长期治疗的效果不甚理想，而西沙比利长期应用仍有较好疗效。近年较为引起关注的是红霉素的促动力作用。红霉素作为胃动素受体激动剂刺激胃肠道运动，在餐后诱导胃产生类似于消化间期移动性运动复合波Ⅲ相，引起胃窦强大收缩，降低幽门压力，改善胃窦十二指肠收缩的协调，促进固体食物（包括较大颗粒的未消化食物）的排空。1990年Janssens等首次采用红霉素治疗糖尿病性胃轻瘫，取得较好近期疗效。1993年Richards等首次用红霉素治疗特发性胃轻瘫，亦有良好疗效，并且证明红霉素无论是静脉注射，短期口服（4周）或长期口服（1～11个月）维持治疗，均能增加胃固体排空，改善临床症状，无明显副作用。红霉素对神经性厌食、迷走神经切断术后、进行性系统性硬化症和癌症化疗引起的胃轻瘫亦有良好疗效。关于红霉素的用法：Camilleri主张先用3mg/kg体重静脉注射，每8小时1次，待患者能耐受进食后改为口服250mg，每日3次，一般不超过10日。能耐受红霉素的患者可持续用药数月，只要有益于症状改善且无副作用。红霉素的副作用有恶心、呕吐、腹泻等。大剂量尚有引起室性心动过速的报告。红霉素还能引起亚临床的神经肌肉接头突触前抑制，使重症肌无力患者的病情加重。长期应用红霉素尚需考虑诱导产生耐药菌株的问题，红霉素的衍生物EM-523和EM-574只有促动力作用而无抗菌活性，则可能能使这一问题得到解决。胃动素：Peeters等用胃动素静脉输注治疗6例严重糖尿病性胃轻瘫患者，使胃液体和固体排空均显著加快。因此，胃动素将来能为胃轻瘫的治疗提供一种新的手段。不同作用机制的促动力性药物必要时可以联合应用，或者数种药物交替使用，以避免单一药物大剂量或长期应用而产生副作用和快速耐受反应。（四）手术治疗：对于少数难治性胃轻瘫患者可采用手术治疗。有报告对某些特发性胃轻瘫患者行胃大部切除和胃空肠吻合术后，症状显著减轻。一些手术后胃轻瘫患者在进一步广泛胃切除和建立Roux-en-Y引流后症状显著改善。有研究者报告了一例糖尿病患者，因十二指肠溃疡行迷走神经切断及幽门成形术后发生难治性胃轻瘫，导致顽固性恶心、呕吐，促动力性药物治疗无效，而采用X线透视下经皮胃造瘘插管治疗后，取得长期缓解。（五）其他疗法：胃起搏（Gastric Pacing）能使紊乱的胃电慢波节律恢复正常，从而恢复正常胃运动，有人试用于治疗手术后胃轻瘫伴胃电节律紊乱者，有一定疗效。但其技术问题及其在胃轻瘫治疗中的作用尚需进一步研究。89．什么是肠梗阻？哪些原因可能导致肠梗阻？肠梗阻（intestinal obstruction，ileus）指肠内容物在肠道中通过受阻。为常见急腹症，需要尽快到医院就诊，可因多种因素引起。起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。当然，如能及时诊断、积极治疗，大多能逆转病情的发展，以致治愈。肠梗阻按梗阻原因大致可以分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血管性肠梗阻。（一）机械性肠梗阻 常见的病因有：（1）肠外原因：①粘连与粘连带压迫粘连可引起肠折叠、扭转，而造成梗阻。先天性粘连带较多见于小儿，腹部手术或腹内炎症产生的粘连是成人肠梗阻最常见的原因，但少数病例可无腹部手术及炎症史。②嵌顿性外疝或内疝。③肠扭转，常由于粘连所致。④肠外肿瘤或腹块压迫。（2）肠管本身的原因：①先天性狭窄和闭孔畸形。②炎症、肿瘤、吻合手术及其他因素所致的狭窄，例如炎症性肠病、肠结核、放射性损伤、肠肿瘤（尤其是结肠瘤）、肠吻合等。③肠套叠，在成人较少见，多因息肉或其他肠管病变引起。（3）肠腔内原因：由于成团蛔虫、异物或粪块等引起肠梗阻已不常见。巨大胆石通过胆囊或胆总管-十二指肠瘘管进入肠腔产生胆石性肠梗阻的病例，时有报道。（二）动力性肠梗阻：（1）麻痹性：腹部大手术后、腹膜炎、腹部外伤、腹膜后出血、某些药物、肺炎、脓胸、脓毒血症、低钾血症或其他全身性代谢紊乱均可并发麻痹性肠梗阻。（2）痉挛性：肠道炎症及神经系统功能紊乱均可引起肠管暂时性痉挛。（三）血管性肠梗阻：肠系膜动脉栓塞或血栓形成和肠系膜静脉血栓形成为主要病因。各种病因引起肠梗阻的频率随年代、地区、民族、医疗卫生条件等而有所不同。例如：30年前，嵌顿疝所致的机械性肠梗阻的发生率最高，随着医疗水平的提高，预防性疝修补术得到普及，现已明显减少，而粘连所致的肠梗阻的发生率明显上升。90. 肠梗阻如何分类？各有哪些表现？肠梗阻的病因不同，表现各异。预后也大相径庭，故对肠梗阻应作出较为明确的分类。（一）按梗阻的原因可分为三类:（1）机械性肠梗阻：在临床上最常见，90%以上的急性肠梗阻是由于机械因素造成肠腔狭窄或闭塞，致使肠内容物不能通过。例如肠粘连、肠管炎症或肿瘤、肠外肿块压迫、绞窄性疝、肠套叠、肠扭转、蛔虫团堵塞肠腔等均属于此类。（2）动力性肠梗阻：主要由于肠壁肌肉活动紊乱，致使肠内容物不能运行，而不是肠腔内外机械性因素引起的梗阻，肠壁本身并无解剖上的病变，动力性肠梗阻又可分为：①麻痹性肠梗阻：亦称无动力性肠麻痹。因感染中毒、低血钾、脊髓炎、甲状腺功能减退、腹部手术等原因影响到肠道植物神经系统的平衡、或影响到肠道局部神经传导、或影响到肠道平滑肌的收缩使肠管扩张蠕动消失，不能将肠内容物推向前进而引起。②痉挛性肠梗阻：比较少见，且为短暂性的，梗阻是由于肠肌痉挛性收缩以致肠腔缩小而引起，偶见于肠道炎症或神经功能紊乱。（3）缺血性肠梗阻：肠管无机械性阻塞而由于血液循环障碍失去蠕动力，见于肠系膜血管血栓形成或栓塞。（二）按肠壁血供情况分为两类：（1）单纯性肠梗阻：仅有肠腔阻塞而无肠壁血供障碍，称为单纯性肠梗阻。多见于肠腔内堵塞或肠外肿块压迫所致的肠梗阻。（2）绞窄性肠梗阻：在肠腔阻塞时，肠壁因血管被绞窄而引起缺血坏死，称为绞窄性肠梗阻。多因扭转、肠套叠、嵌顿症、肠粘连所引起者。（三）按梗阻发生的部位分为两类：（1）小肠梗阻：又可分为高位小肠梗阻，主要指发生于十二指肠或空肠的梗阻，以及低位小肠梗阻，主要是指远端回肠的梗阻。（2）结肠梗阻：多发生于左侧结肠，尤以乙状结肠或乙状结肠与直肠交界处为多见。（四）按梗阻的程度可分为完全性梗阻与不完全性（或部份性）梗阻。（五）按起病的缓急可分为急性肠梗阻与慢性肠梗阻。以上分类名称在临床工作中有说明肠梗阻性质和状态的作用，而且各种分类之间是有关联的。例如绞窄性机械性梗阻必然是急性和完全性的；慢性肠梗阻多是不完全性的，而不完全性肠梗阻多是单纯性的。必须指出，肠梗阻的类型不是固定不变的，可随病理过程的演变而转化，例如由单纯性变为绞窄性，由不完全性变为完全性，由慢性变为急性等。腹痛、呕吐、腹胀、便秘和停止排气是肠梗阻的典型症状，但在各类肠梗阻中轻重并不一致。（一）腹痛肠梗阻的病人大多有腹痛。在急性完全性机械性小肠梗阻病人中，腹痛表现为阵发性绞痛。是由梗阻部位以上的肠管强烈蠕动所引起。多位于腹中部。常突然发作。逐步加剧至高峰，持续数分钟后缓解。间隙期可以完全无痛，但过一段时间后可以再发。绞痛的程度和间隙期的长短则视梗阻部位的高低和病情的缓急而异。一般而言十二指肠、上段空肠梗阻时呕吐可起减压作用，患者绞痛较轻。而低位回肠梗阻则可因肠胀气抑制肠蠕动，故绞痛亦轻。唯急性空肠梗阻时绞痛较剧烈。一般每2～5分钟即发作一次。不完全性肠梗阻腹痛较轻，在一阵肠鸣或排气后可见缓解。慢性肠梗阻亦然，且间隙期亦长。急性机械性结肠梗阻时腹痛多在下腹部，一般较小肠梗阻为轻。结肠梗阻时若回盲瓣功能正常，结肠内容物不能逆流到小肠，肠腔因而逐渐扩大，压力增高，因之除阵发性绞痛外可有持续性钝痛，此种情况的出现应注意有闭袢性肠梗阻的可能性。发作间隙期的持续性钝痛亦是绞窄性肠梗阻的早期表现，如若肠壁已发生缺血坏死则呈持续性剧烈腹痛。至于麻痹性肠梗阻，由于肠肌已无蠕动能力，故无肠绞痛发作，便可由高度肠管膨胀而引起腹部持续性胀痛。（二）呕吐肠梗阻病人几乎都有呕吐，早期为反射性呕吐，叶出物多为胃内容物。后期则为反流性呕吐，因梗阻部位高低而不同，部位越高，呕吐越频越烈。低位小肠梗阻时呕吐较轻亦较疏。结肠梗阻时，由于回盲瓣可以阻止反流，故早期可无呕吐，但后期回盲瓣因肠腔过度充盈而关闭不全时亦有较剧烈的呕吐、吐出物可含粪汁。（三）腹胀是较迟出现的症状，其程度与梗阻部位有关。高位小肠梗阻由于频繁呕吐多无明显腹胀；低位小肠梗阻或结肠梗阻的晚期常有显著的全腹膨胀。闭袢性梗阻的肠段膨胀很突出，常呈不对称的局部膨胀。麻痹性肠梗阻时，全部肠管均膨胀扩大，故腹胀显著。（四）便秘和停止排气：完全性肠梗阻时，患者排便和排气现象消失。但在高位小肠梗阻的最初2～3日，如梗阻以下肠腔内积存了粪便和气体，则仍有排便和排气现象，不能因此否定完全性梗阻的存在。同样，在绞窄性肠梗阻如肠扭转、肠套叠以及结肠癌所致的肠梗阻等都仍可有血便或脓血便排出。（五）全身症状：单纯性肠梗阻患者一般无明显的全身症状，但呕吐频繁和腹胀严重者必有脱水，血钾过低者有疲软、嗜睡、乏力和心律失常等症状。绞窄性肠梗阻患者的全身症状最显著，早期即有虚脱，很快进入休克状态。伴有腹腔感染者，腹痛持续并扩散至全腹，同时有畏寒、发热、白细胞增多等感染和毒血症表现。肠梗阻的典型体征主要在腹部。（1）腹部膨胀多见于低位小肠梗阻的后期。闭袢性肠梗阻常有不对称的局部膨胀，而麻痹性肠梗阻则有明显的全腹膨胀。在腹部触诊之前，最好先作腹部听诊数分钟。（2）肠鸣音（或肠蠕动音）亢进或消失：在机械性肠梗阻的早期，当绞痛发作时，在梗阻部位经常可听到肠鸣音亢进，如一阵密集气过水声。肠腔明显扩张时，蠕动音可呈高调金属音性质。在麻痹性肠梗阻或机械性肠梗阻并发腹膜炎时，肠蠕动音极度减少或完全消失。（3）肠型和蠕动波：在慢性肠梗阻和腹壁较薄的病例，肠型和蠕动波特别明显。（4）腹部压痛：常见于机械性肠梗阻，压痛伴肌紧张和反跳痛主要见于绞窄性肠梗阻，尤其是并发腹膜炎时。（5）腹块：在成团蛔虫、胆结石、肠套叠或结肠癌所致的肠梗阻，往往可触到相应的腹块；在闭袢性肠梗阻，有时可能触到有压痛的扩张肠段。

北京大学第一医院 吕志勤 主任医师 拥有一副好胃口，面对美味佳肴“吃嘛嘛香”是每一个人的梦想。可是，总有一些患者却没有这样的福气，他们因为各种各样的胃肠道不适症状不得不到医院接受各种抽血化验、接受钡餐X射线甚至接受胃镜肠镜检查，查找胃肠道的病变。当然，这些患者的大多数最终得到的结论是未见明显异常。是什么造成了大多数患者胃肠道结构没有病变却出现各种症状，原来是胃肠道功能紊乱惹的祸。为把上述情况描述更细和便于理解，在前文“让您吃嘛嘛香....”一文基础上，对该症发生的原因、表现和药物治疗做了进一步阐述。 胃肠道功能紊乱又称胃肠神经官能症，是一组胃肠综合征的总称，在消化专科患者里约占30%左右，常见于学生、白领、女性、从事技术工种或脑力劳动的人群。表现为反酸、厌食、恶心、呕吐、餐后腹痛、腹胀、排便习惯改变等症状。其中，具体又分为胃部症状为主的胃神经官能症和以肠道症状为主的肠易激综合征。 根据大量临床研究证实，虽然胃肠道功能紊乱的确切病因不十分清楚，但精神因素为本病发生的主要诱因，如情绪紧张、焦虑、生活与工作上的困难、烦恼、意外不幸等，均可引影响胃肠功能正常活动，进而引起胃肠道的功能障碍。研究还表明，肠道属于精神应激的靶器官，精神有害刺激容易引起胃肠动力紊乱。动物实验发现应激可引起大鼠功能性结肠动力紊乱，接受刺激后会有一些胃肠道激素的释放增加，说明神经内分泌的调节参与应激所引起的胃肠功能紊乱反应过程。另外，外部的食物、药物、微生物等刺激因素、消化过程中所产生的某些代谢产物可以激发致敏的鼠肠道可明显诱导鼠胃肠道收缩活动和产生腹泻。当这些刺激物多次作用于胃肠道时，有可能改变其感觉运动功能以及对于刺激的敏感性，从而使胃肠道产生“易激性”。 胃肠功能紊乱起病多缓慢，临床表现以胃肠道症状为主。胃神经官能症的患者多表现为：反酸、嗳气、厌食、恶心、呕吐、剑突下灼热感、食后饱胀、上腹不适或疼痛，每遇情绪变化则症状加重。肠易激综合征以肠道症状为主，患者常有腹痛、腹胀、肠鸣、腹泻和便秘、左下腹痛时可摸及条索状物，腹痛常因进食或冷饮而加重，在排便、排气、灌肠后减轻。腹痛常伴有腹胀、排便不畅感或排便次数增加，粪便可稀可干等症状。除此之外，患者还伴有头晕头痛、胸闷心悸、失眠多梦、心烦意乱、紧张害怕、月经失调等胃肠道外的植物神经紊乱表现。如果上述症状得不到及时治疗，轻则造成患者生活质量下降、影响工作和休息；重则严重干扰身体代谢机能，造成能量供给不足、营养吸收障碍、贫血及维生素缺乏，甚至会形成长期精神性厌食和重度营养不良。因此，胃肠道功能紊乱不是可治可不治的问题，而应该引起足够重视。 当然，在诊断胃肠道功能紊乱之前，有关检查需要完善，以便和器质性的胃肠道疾病进行鉴别。一般根据不同情况采取血生化、免疫和肿瘤标记物等血液检查、X线、胃肠镜检查、胃液分析与粪便化验等手段。必要时应行腹部超声、CT等检查以排除肝、胆、胰等腹腔脏器病变。有持续腹痛伴体重减轻者应做全消化道钡餐摄片除外克罗恩病，餐后持续上腹痛者做胆囊超声，怀疑胰腺疾患时做腹部CT及淀粉酶测定，怀疑乳糖酶缺乏症时应做乳糖耐量试验；小肠黏膜活检用于除外小肠黏膜疾病；结肠黏膜活检可以除外结肠炎或肿瘤。神经性呕吐须与慢性胃病、妊娠呕吐、尿毒症、高颅压等鉴别， 神经性厌食须与胃癌、早期妊娠反应、垂体或肾上腺皮质功能减退鉴别。 胃肠道功能紊乱治疗重点不在药物，而在于平常的饮食。只有通过精神调适和改变行为等方式，才能从根本上调整胃肠道功能紊乱。应针对患者的饮食习惯及其与症状的关系，减少产气食物（奶制品，大豆，扁豆等），高脂肪食物抑制胃排空食物的摄入。可以适当增加高纤维素食物（如粗粮、蔬菜、水果）的摄入，有利于刺激结肠运动，改善便秘。提倡科学规律生活，按时作息，建立起定时排便的习惯。如发现精神状态不佳和身体不适，应尽快到医院就诊。 治疗应根据患者的具体情况而采用个体化方案，应积极寻找并祛除诱因，减轻症状。既然精神因素为本病发生的主要诱因，对患者进行的治疗要全面，具体包括心理治疗，生物反馈疗法和各种药物治疗等。尤其要积极控制抑郁和焦虑情绪，改善失眠，可选用的药物有帕罗西汀、文拉法辛、米氮平、枸橼酸坦度螺酮、劳拉西泮、佐匹克隆等。针对胃肠道症状，可以选用的药物有促进胃肠道活动的洛哌丁胺、多潘立酮（吗丁啉）、西沙必利等，消除胃肠道胀气 的二甲硅油，药用炭（活性炭）等，胃肠解痉止痛的普鲁本辛、山莨菪碱、替加色罗等，改善便秘的乳果糖等。随着胃肠道功能紊乱的纠正，大多数患者病情都会明显缓解或好转起来。在本文最后介绍1例因焦虑造成排便习惯异常的患者诊治经过。 患者，男性，48岁，某国有大型企业职业司机。主诉思想紧张，伴有腹部胀痛、严重排便习惯异常2年就诊。患者为单位主要领导开车，思想长期处在紧张状态，因工作关系需要24小时待命，故逐渐形成胃肠道功能紊乱。表现为听到电话就紧张，腹部马上出现胀痛和便意，并且需要马上如厕，最后发展到每天数次，而且不分场合。久之导致不敢进食喝水，精力不足、夜间失眠多梦，脾气急躁，严重干扰了正常工作和生活。曾怀疑自己得了不治之症，多次检查未见异常，又用过不少助消化药物无效，随后到神经科就诊。经过相关检查和病情分析，最后确诊为肠易激综合征，给予帕罗西汀、枸橼酸坦度螺酮、劳拉西泮、莫沙必利等药物综合调理，经过半年后症状基本改善，再次精神饱满投入工作。